名古屋記念病院群 臨床研修プログラム Webサイト「Way to the Future 2015」

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実習見学申し込み・お問い合わせ

名古屋記念病院実習見学・問い合わせ申し込みフォーム

【お詫びとお願い】2021年2月24日~3月4日まで下記フォームからのメール送信が行われない現象が発生しておりました。
大変申し訳ございませんが、当該期間にフォームから問い合わせを頂いた方は再度下記フォームよりお問い合わせ下さい。

一回のフォーム記載で実習見学申し込みが可能なのは一つの診療科のみです。また、実習見学期間は最長5日間までとします。
お問い合わせのみの場合、共通事項[共通]を記載した後に、質問・コメント欄へお問い合わせ内容を記載してください。

お名前[必須][共通]
フリガナ[必須][共通] 全角カタカナ入力
性別[必須][共通] 男  
所属[必須][共通] 学校名
学年[必須][共通] 1年 2年 3年 4年 5年 6年 卒業
メールアドレス[必須][共通]
例:aaaaa@hospy.or.jp
確認用メールアドレス[必須][共通]
連絡先電話番号[必須][共通] 例:0798-33-3600
メール内容[必須] お問い合わせの内容を選択してください。
質問・コメント[共通] その他の実習希望日程(第二、第三希望等)、宿泊希望
お問い合わせ内容、質問・コメントはこちらに入力して下さい。

 

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