実習見学申し込み・お問い合わせ｜名古屋記念病院臨床研修公式サイト｜名古屋記念病院｜名古屋市臨床研修医募集

実習見学申し込み・お問い合わせフォーム

【お詫びとお願い】2021年2月24日～3月4日まで下記フォームからのメール送信が行われない現象が発生しておりました。
大変申し訳ございませんが、当該期間にフォームから問い合わせを頂いた方は再度下記フォームよりお問い合わせ下さい。

一回のフォーム記載で実習見学申し込みが可能なのは一つの診療科のみです。また、実習見学期間は最長5日間までとします。
お問い合わせのみの場合、共通事項[共通]を記載した後に、質問・コメント欄へお問い合わせ内容を記載してください。

実習見学・問い合わせ申し込みフォーム

お名前 ※必須
フリガナ（全角） ※必須	（全角カタカナ）
性別 ※必須	男　女
所属 ※必須	学校名
学年 ※必須	1年　 2年　 3年　 4年　 5年　 6年　卒業
メールアドレス ※必須	（半角入力）
確認用メールアドレス ※必須	（半角入力）
連絡先電話番号 ※必須	例：0798-33-3600（半角入力）
メール内容 ※必須	お問い合わせの内容を選択してください。
質問・コメント見学希望の方は下記、必要事項入力ください見学希望診療科・・・　　　　　科　　　　　　見学希望日　　第一希望　　年　　月　　日（　　）第二希望　　年　　月　　日（　　）第三希望　　年　　月　　日（　　）	その他の実習希望日程（第二、第三希望等）、宿泊希望お問い合わせ内容、質問・コメントはこちらに入力して下さい。

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください
※当フォームからの返信メールは｢@hospy.or.jpドメイン｣より送信致します。｢@hospy.or.jpドメイン｣からのメールを受信できるように設定をお願いします。

実習見学申し込み・お問い合わせフォーム

実習見学・問い合わせ申し込みフォーム

病院見学のご相談

Information